Jeg har valgt følgende oppdrag / situasjon / case; (beskriv gjerne som melding fra AMK):
Dokumentasjon av oppdrag og skrive ambulanse journal
Beskrivelse av hvordan jeg utførte oppdraget / situasjonen / casen
Når vi mottar et oppdraget kommer dette opp på en skjerm vi har foran i bilen. Vi kan dermed på vei ut til et oppdragsstedet allerede fylle ut deler av journalen. En journal er et tosidig skjema som man bruker til å fylle inn informasjon og dokumenterer hva man gjør med pasienten.
1.Ofte pleier vi å fylle ut dato, bil nr, fører, behandler (og 3.personell når det er hospitant/lærling med) før vi har kjørt.
2.På vei ut kan vi fylle inn resten av informasjonen vi har fått på skjermen: Når amk er varslet, når ambulanse er varslet, kl vi rykker ut, AMIS-nr (kan sammenlignes med et kundenr hver enkelt kunde får), pasient navn, hentested, leveringssted, fødselsdato og personnummer.
3.Når man pasient er inni bilen og behandlingen har startet pleier makkeren foran å fylle ut når vi er framme på stede og sende journalen bak til behandleren som fyller ut resten men først den delen der det står sampler, det er forskjellig fra amb.personell til amb.personell hva de skriver der noen skriver hva amk har skrevet, andre tar en ren sampler, noen skriver det de føler er best einet, tidligere sykdom, medikamenter osv. Tidligere sykdommer, S – Symptomer, A – Allergier, M – Medisinbruk, P – Tidligere sykehistorie, L – Siste måltid, E
4.Det er som sagt forskjellig fra ambulansepersonell til ambulansepersonell i hva dokumenter etter de 3 øverste men som jeg har sett så snur dem skjema rundt på baksiden av journalen der vi fyller ut om det er gjort noen tiltak under transporten og målinger. Det skal måles jevnlig og noteres ned, blodtrykk, puls, spO2, temperatur, blodsukker og respirasjons frekvens og huker av hva de har gjort/brukt. Dette skal gjøres jevnlig for og eventuelt se forandringer/utvikling. Nederst på baksiden av journalen fylles det ut forløp og pasientens pårørende.
5.Triage (RETTS-pre): Her triagerer man pasienten etter ABCDE og et ESS-nummer som sier noe om hva som kan være galt med pasienten. Pasienten kan triageres som Rød – Akutt, Oransje, Gul – Haster og Grønn vanlig. Dette brukes for å vite hvor mye det haster og om legen må står klar i akuttmottaket eller kan vente å komme etter hvert. (retts egen perm)
6.Vi fyller deretter ut resten. Og til slutt vil ambulansejournalen se slik ut:
Hva gjorde jeg?, Hvorfor gjorde jeg det jeg gjorde – og hva sier teorien?
Dokumentasjon foregår av mange forskjellige grunner blant annet fordi:
1.Ambulansepersonell er pålagt i lov og forskrift å føre transports journal for alle pasientkontakter. Vi er også etter loven (pasientskadeloven, lov om elektromedisinsk utstyr og HMS-forskriftene) pålagt å dokumentere og rapportere alle hendelser og utstyrsfeil som førte til eller kunne først til skade på pasient eller andre.
Kilde: Jon Richardsen «Grunnleggende helse» kapittel 13 rapportering og dokumentasjon s.411
2.Vi skriver journaler under transport for å dokumentere det vi gjør og for å kunne se utviklingen på pasienten i form av jevnlige målinger.
3.Vi skriver også ambulansejournal så andre helsepersonell som skal videre behandle pasienten skal kunne få den informasjonen vi har gjort og det de trenger til videre vurderinger og tiltak (skjer både skriftlig og muntlig ved avlevering).
4.Ambulansejournal skrives også for kunne bevise at man har utført det arbeide man skal om pårørende eller pasient er i mot dette. Å for å kunne vise disse vurderingene i forhold til de funnene man har funnet.
Egenvurdering
Dette kan jeg / mestrer jeg;
Jeg mestrer i hvordan man skriver journal og hvorfor vi gjør det.
Dette må jeg jobbe videre med;
Må jobbe mer med å dokumentere litt mer og skrive flere journaler.
Elev Mini 2014/2015 